Giriş
Klinik Psikoloji nedir?
Psikolojiyi büyük bir ağaç gibi düşünebiliriz. Davranışları, duyguları, düşünceleri inceleyen bir sürü dalı var.
Mesela:
- Sosyal psikoloji insanın diğerlerinin varlığında nasıl davranıp düşündüğünü..
- Bilişsel psikoloji zihnin ham bilgiyi nasıl işlediğini..
- Gelişim psikolojisi zaman içindeki değişimi.. ..inceler.
Klinik psikoloji ise bu dallardan biri ama farkı şu: sadece “insan nasıl davranır” diye merak etmiyor, “bu davranış bozulduğunda ne yapılır?” sorusuna da cevap arıyor. Diğerleri betimlerken, klinik müdahale etme amacı taşır. Yani teori + müdahale.
Yeni paradigmaların ve yöntemlerin sonucunda, klinik psikoloji son 100 yılda ciddi gelişmeler ve farklılaşmalar yaşadı.
Artık beynin hangi bölgesinin hangi bozuklukla ilişkili olduğu, görüntüleme teknikleriyle takip edilebiliyor. Bu da klinik psikolojinin çalışma şeklini kökten değiştirdi. Son 15-20 yılda nörobilimsel gözlemlerin ve yöntemlerin gelişmesiyle, alan köklü bir dönüşüme girdi. (Holmes ve ark. 2018).
2000 yılında bi şey oldu: “Klinik Psikoloji” isminin yanına bir çok yerde “…ve Psikoterapi” eklendi. Klinik Psikoloji ve Psikoterapi Böyle bakınca baya sıradan bir bürokratik değişiklik gibi görünüyor. Ama aslında bu bir isim değişikliği ya da bürokratik edit değil. Bu bir iddia.
Bir meydan okuma adeta… “Biz gözlemci değiliz artık, müdahalenin ta kendisiyiz!” demenin cool ve resmî yolu.
Burdaki “tuzak” şu: psikoterapi, klinik psikolojinin tamamı değil. Sadece bir parçası; bilimsel psikolojinin tüm birikimine dayanarak, gerçek bir bozukluktan muzdarip insanlara tedavi sunan parça.
Yani: her klinik psikolog psikoterapist değil. Her psikoterapist de klinik psikolog değil. Yani 2: psikoterapi, klinik psikolojinin elinde tuttuğu bir alet. Alet eli kapsamıyor.
—
Peki bu aletin tanımı ne? Baumann’la Perrez (2005) kafayı buna yormuş. Ortaya dört köşeli bir çerçeve atmışlar:
- neden oluyor (etiyoloji)
- nasıl sınıflandırılıyor (tanı)
- nasıl durduruluyor (önleme, terapi, rehabilitasyon)
- ne kadar yaygın ve sağlık sistemi bu yaygınlığa nasıl cevap veriyor (epidemiyoloji, değerlendirme) Bu dördü bir araya gelmeden disiplin topallıyor, eksik kalıyor.
Ve klinik psikoloji yalnız değil! Psikiyatriyle, sosyolojiyle, genetikle, psikofarmakolojiyle, nörolojiyle kol kola, omuz omuza adeta. Tek başına nemrut bir ada değil, tam bir kavşak, trafik her yöne.
—
Strotzka 1969’da psikoterapiyi bütün ekolleri kapsayan tek bir tanımla çerçevelemeye kalkmış. Öyle sağlam bi tanım olmuş ki bu, 1991’de Almanya’nın federal hükümeti için hazırlanan bir araştırma raporunun temeli olmuş, o da 1998’de yürürlüğe giren Psikoterapistler Yasası’nın temelini oluşturmuş. Bir tanım 29 yıl sonra yasalaşmış yani.
Ve bu tanım başından beri tek bi şeyi bağırıyor: psikoterapi ile klinik psikoloji aynı şey değil! Büyük resmin küçük ama can alıcı bir parçası. Bütünün kendisi değil.
2020 Eylül’ünden beri aynı tartışma yeniden alevlenmiş durumda. Bu sefer de eğitim müfredatı üzerinden: yeni müfredat, klinik ve psikoterapi derslerini körüklerken, temel bilim derslerini (yöntem, istatistik, metodoloji) kenara mı itiyor?
Hatta yoksa ironik bir şekilde, psikoterapinin anası konumundaki klinik psikoloji gölgede mi kalıyor? Acaba nasıl terapi yapılacağı öğreniliyor ama neden işe yaradığını bilimsel olarak pek de kavramanmadan mezun mu oluyorlar?
Psikoloji biliminin bütünlüğü belki de tehlikede olan; sosyal, bilişsel, gelişim, klinik bakış açılarının hepsini tek çatı altında tutarken, bu kırılgan birlikteliğin çatlaklarının arasında parçalanma tehlikesi.
Tamam. Tanımların bir kısmını masaya koyduk. Şimdi bu bilimin gerçekte nasıl bölündüğüne bakalım.
Baumann ve Perrez bu şöyle bir mantık kurmuşlar: bozukluklar-arası ortak yönler ile bozukluğa-özgü yönler birbirinden ayrılıyor. Bu mantıkta, bozukluklara özgü düzeyde, işlevler ve işlev örüntüleri ele alınıyor. Ve bu hep çift taraflı bir mercek: içsel (intra) ve kişilerarası (inter) perspektif.
Bozulmuş işlevler dediğimizde , genel psikolojiden, biyopsikolojiden ve nöropsikolojiden aşina olduğumuz temel süreçlere gönderme yaparız: algı, öğrenme, düşünme… Bunlar bozulduğunda devreye klinik psikoloji giriyor.
“Bozulmuş işlev örüntüleri”ne dar anlamda “ruhsal bozukluk” diyoruz. Burda klinik psikoloji yalnız çalışmıyor. Tanı sınıflandırma sistemlerine yaslanıyor. Bunlar tıbbın, psikiyatrinin ve diğer sağlık mesleklerinin de paylaştığı sistemler.
DSM-5 ve ICD-10 Bozuklukları tanımlamak için kullanılan iki resmi “kural kitabı”. ICD dünya çapında geçerli, hastaneler ve sigortalar onu kullanmak zorunda. DSM ise araştırma ve eğitimde olmazsa olmaz.
Mesela, ICD-10’un V (F) bölümünde kodlanmış tanı kurallarının zayıf yanları olsa da, dünya genelinde tüm sağlık sistemleri ve meslekleri için bağlayıcıdır.
İşin aslı: klinik psikoloji ve psikoterapide, aynı psikiyatride olduğu gibi, gözümüz asıl DSM-5’te. ICD-10 ile uyumludur evet, ama her bir bozukluk kategorisi için kuralları çok daha spesifik, çok daha ayrıntılı bi şekilde tanımlar. Ayrıca tıp dışı bilimler için de daha güvenilir uygulanabiliyor.
Aslında klinik psikoloji neredeyse hayatın her kırılma noktasına dokunuyor; DSM ve ICD’nin ruhsal bozukluk tanımlarıyla sınırlı kalmıyor. Çünkü, sadece “hastalık” denen o dar kategoriyle yetinmez; insanın ve kurumların başına gelebilecek tüm bozulmuş işlev, davranış ve gelişim örüntülerini kendine mesele edinir.
Yani: iş yerinde çöken sistemler, aile içinde kilitlenen ilişkiler, örgütsel yapılardaki aksaklıklar; hepsi klinik psikolojinin ilgi alanına dahildir.
Bu geniş ilgi alanı, kaçınılmaz olarak psikolojinin diğer alt dallarıyla ve tıbbın birçok dalıyla devasa kesişim bölgeleri oluşturur.
Mesela:
Psikolojinin diğer dallarıyla:
- Okul psikolojisi ile kesiştiğinde, öğrenme güçlükleri, zorbalık, sınıf ortamının tasarımı
- Endüstri-örgüt psikolojisi ve iş sağlığı: liderlik davranışı, iş ile özel hayatın iç içe geçmesi
- Sağlık psikolojisi: sigar, obezite, hareketsizlik gibi modern dünyanın sinsi salgınları; nasıl olur da bu kadar yaygınlaşır?
- Gelişim psikolojisi: insan yaşam boyunca nasıl değişir, gelişim bozuklukları ve gecikmeleri
Tıbbın dallarıyla:
- Çocuk ve ergen psikiyatrisi: çocukluk ve ergenlik dönemine özgü ruhsal bozukluklar
- Yetişkin psikiyatrisi: ağır ruhsal ve psikiyatrik durumların akut tedavisi ve tekrar (nüks) önleme
- Nöroloji: felç sonrası yitip gitmiş algı ve hareket yetilerini yeniden inşa etme çabası
- Davranışsal tıp: psikolojik faktörlerin kalp hastalıkları gibi bedensel rahatsızlıklarla nasıl iç içe geçtiği
- Ortopedi: kronik kas/kemik ağrılarının döngüsünü kırmak
Mesela sigarayı ele alalım. Aynı “sigara” örneği hem sağlık psikolojisinde, hem de davranışsal tıpta çıkıyor. Çünkü aynı durum iki farklı disiplinin perspektifinden inceleniyor: biri toplum sağlığı açısından, biri kalp hastalığı riski açısından. Klinik psikoloji ikisinin tam kesiştiği yerde, ortasında duruyor.
Peki bu kesişimler tesadüf mü? Hayır. Burda klinik psikolojinin en temel özelliklerinden birine geliyoruz: disiplinlerarası bir temel yönelim taşıması. Bu klinik psikolojinin en belirleyici özelliği belki de.
Hem bu kadar konu varken hem de alan bu kadar katmanlıyken, diğer disiplinlerle sıkı fıkı olmaması garip olurdu zaten.
Amaç bozulmuş ruhsal işlevleri ve bozukluk örüntülerini daha iyi ve derinlemesine anlamaktır. Bu yüzden, başka alanların modellerinden, paradigmalarından, yöntemlerinden ve tekniklerinden beslenir. Bu da nihayetinde daha isabetli teşhislere ve daha etkili müdahale yollarına ulaştırmaktadır.
Bu yakın temas, uzmanlaşmanın da temelini oluşturuyor. Belli yöntemlerle ya da belli hasta gruplarına optimize olmuş çalışma alanları doğuyor böylece.
Ancak bu yakın temasın bir bedeli de var… İsim kalabalığı. Terminolojik çeşitlilik neredeyse kaosa dönüşüyor. Alanların sınırları birbirine o kadar karışır ki, artık net ayrımlar yapmak neredeyse imkansız hale geliyor.
Psikoloji içinde bile: davranışsal tıp, sağlık psikolojisi, klinik psikoloji, tıbbi psikoloji.. *Hepsi hem kulağa aynı şey gibi geliyor. Hem değil gibi. *
***Klinik psikolojinin komşuları: ***
| Alan | Ne iş yapar |
|---|---|
| Davranışsal tıp | Davranış bilimini biyotıpla birleştiren alan. |
| *Sağlık psikolojisi * | Sağlığı korumak, hastalığı önlemek, riski azaltmak. |
| **Klinik nöropsikoloji ** | Beyin hasarının deneyim ve davranışa etkisi. |
| Psikanaliz | Freud’un kavramlarına dayanan psikoterapi ekolü. |
| Psikopatoloji | Anormal deneyim, hal ve davranışı tanımlama öğretisi. |
| Biyolojik psikiyatri | Bozuklukları nörobiyolojik yöntemlerle araştırma ve tedavi. |
| Psikofarmakoloji | İlaçların ruhsal süreçler üzerindeki etkisi. |
| Sosyal psikiyatri | Hastalığın epidemiyolojik ve sosyolojik boyutları. |
| Adli psikiyatri | Ruh hastalarını ilgilendiren tüm hukuki soru(n)lar. |
| Çocuk ve ergen psikiyatrisi | Bebeklikten ergenliğe ruhsal bozukluklar. |
| Psikosomatik tıp | Ruhsal kökenli, bedensel görünen hastalıklar. |
| * Nöroloji* | Sinir sisteminin organik hastalıkları. |
Peki nedir bu ruhsal bozukluklar?! Bunun cevabı keşke istediiğimiz kadar sağlam olsa. Ruhsal bozukluklar bilim açısından net tanımlanmış sabit varlıklar değiller.. Öyle doğada keşfedilmeyi bekleyen katı gerçekler değiller.. Bilimin mevcut seviyesine göre, belli bi süre için üzerinde mutabıklaşılan, işe yarayan konstrüktler. Sabit değişmez gerçeklikten ziyade, geçici uzlaşılar. Bu da ne demektir? Yeni bilimsel bulgular ışığında, bu tanımlar ve hatta tüm sınıflandırma sistemi değişebilir. Zaten değişebilmelidir.
Net örnek: 1980. O zaman kadar kullanılan “anksiyete nevrozu” tanısı rafa kaldırıldı. Yerine, daha güvenilir ve geçerli iki tanı geldi: panik bozukluk ve “yaygın anksiyete bozukluğu”. Update gibi yani. Böyle updateler yaklaşık bi 10 yılda bir yapılıyor.
Tanılar geçici konstrüktlerdir
Ruhsal bozuklukların tanıları, o anki bilimsel seviyeye göre belirlenmiş geçici yapılar olarak görülmelidir.
Peki… “Ruhsal bozukluk” neye denir? Bu şemsiyenin altına ne giriyor? Şizofreni, ADHD ve alkolizm gibi şeyler elbette. Ama aynı zamanda: somatik hastalıklardaki ruhsal bozukluk durumları, çocukluk çağının çeşitli davranış bozuklukları, kişilik bozukları da bu çatının altında toplanır.
“Ruhsal bozukluk” terimi, 1980’den beri DSM-3 ile hayatımıza girmiştir. Daha önceleri kullanılan “psikiyatrik bozukluk/hastalık” tanımlarından daha geniş ve nötr bir alanı tutar.
Tartışma malzemesi...
“Ruhsal” ile “bedensel” bozukluk arasındaki ayrım, ruh-beden ikiliğinin bir kalıntısı mı? Ayrımı nasıl ve neden yapıyoruz?
Yani: zihin, beyni etkileyebilir mi yoksa sadece beyin zihni mi etkiler?
-
Churchland tarafı (tek yönlü) Bu tarafa göre neden-sonuç ilişkisi tek yönlü işliyor: beyin -> zihin. Yani düşündüğün, hissettiğin her şey beyninde olup biten kimyasal/elektriksel sürecin bir sonucu. Zihin, beynin ürettiği bir “görüntü”. Şöyle düşünebiliriz: bir filmi izlerken, film seni ağlatabilir ama sen filmi değiştiremezsin. Sadece izleyip ağlarsın.
-
Popper-Eccles tarafı (çift yönlü) Bunlar da diyor ki: “Tamam, beyin zihni etkiler, ama zihin de kendi başına bir gerçeklik; o da beyne sinyaller gönderir, etkileşim çift taraflıdır.” Yani: beyin ile zihin birbirine karışıyor.
Araştırmalar, ruhsal bozukluklarda çokça “bedensel”, bedensel bozukluklarda da “ruhsal” sebep olduğunu gösteriyor. Belki de sorun terminolojiktir ve bunla ilgili henüz tatmin edici bir çözüm bulunmuş değil.
Ruhsal bozuklukların görünüm biçimlerini, teşhis yöntemleri ve sınıflandırmaları hakkında sağlam bilgi sahibi olmak, hemen hemen tüm psikolojik uygulama alanları için olmazsa olmaz. (Conditio sine qua non)
Bu sebeple; “ruhsal bozuklukları bilmek klinikçilerin işi aga” düşüncesi yaygın ama yanlış. İş yerinde, danışmanlık merkezinde, okul psikolojisi alanında çalışanlardan da genel olarak ruhsal bozuklukları tanıyabilmeleri bekleniyor. En azından tanıyabilmek. Burda kastedilen şey, kesin bir teşhis konup tedavi planı oluşturmak anlamına gelmiyor; mesele, genel olarak bir ruhsal bozukluğun varlığını sezip, kişiyi daha ileri, daha ayrıntılı bir incelemeye yönlendirebilmektir. Yani; kapıyı aralamak beklenir en azından, içeri girilmesi değil.
Ruhsal bozukluklar nasıl tanımlanıyor?
Hayatta hepimiz farklıyız. Herkesin bu akışın içinde; krizlerle, yüklerle başa çıkma kapasitesi farklı. Kimisi bardağın taşmasına ramak kalana kadar yürümeye devam edebilir, kimisi ise daha ilk damlada diz çökebilir. Üstelik, kişinin kendi kapasitesi de yaşam boyunca evrelere göre değişiyor. Ergenlikte kolay/zor gelen bir şey, otuzlarında farklı.
Hayatın değişen taleplerine ayak uydurabilen, temel işlevleri yerine getirebilenlere genelde “psikolojik olarak sağlıklı” diyoruz.
Ama işler çığrından çıktığında, davranış ve ruhsal sorunlar çekilmez hale gelip, evde, okulda, işte o basit ama hayati işlevleri sekteye uğrattığında; ya da kişi toplumun/kendi normlarının veya kişisel hedeflerinin gerisinde kaldığında, üstüne üstlük bir de üstüne “acı çekmesi” eklenince, bu artık bir “ruhsal bozukluktur”.
Bunun üzerine en çok uzlaşılan tanım DSM üzerinden yapılmıştır: Ruhsal bozukluk bir kişide görülen, klinik olarak anlamlı bir davranışsal ya da ruhsal sendrom ya da örüntüdür. Bu sendrom ya da örüntü, sadece bir olaya karşı anlaşılabilir ve kültürel olarak kabul gören bir tepki olmamalı. (Örnek: sevilen birinin ölümü sonrası yaşanan normal bir yas.) Ayrıca: toplumun normlarından sapma (siyasi, dini, cinsel) veya bireyin toplumla çatışması tek başına bir bozukluk sayılmaz.
Yani; ruhsal bozukluk, sadece “ruhsal” süreçler değil, insan davranışının bütününe, sosyokültürel bağlama ve biyolojik boyuta uzanan çok sayıda gösterge, süreç ve etkileşimi kapsıyor.
Anlaşılacağı üzere, bu yaklaşım betimleyici. Yani durumu tarif ediyor. “Neden?” sorusuna pek girmiyor. Böyle olmasının bir avantajı güvenilirliği artırır ve iletişimini kolaylaştırır.
Yani: DSM, “bu adam niye depresyonda yahu?” diye sormuyor. Sadece “bu adamda şu belirtiler var mı? kaç tanesi? ne zamandır?” diye soruyor.
Böylece farklı klinisyenler aynı hastaya baktıklarında aynı tanıya varma olasılıkları artar. Çünkü kriterler net, gözlemlenebilir ve yoruma açık değil. “Hastada şu semptom var mı yok mu hocam?” gibi somut sorular.
İletişim de buna bağlı olarak kolaylaşıyor. Bir psikolog Zürih’te, diğeri de Lahor’da aynı “şizofreni” tanısı koyduğunda, ikisinin de aynı şeyden bahsediyor olması. Çünkü tanı, hangi teoriye yakın oldukları ile değil, gözlemlenebilir bir kriter/semptom listesine dayanır.
Ortak bir “dil”, farklı ekollerden insanların aynı rahatsızlıktan bahsedebilmesini sağlıyor.
Örneğin, “araba” kelimesi. Sen de ben de “araba” kelimesini kullanırken aynı şeyi anlıyoruz. “Araba” tekerlekli, motorlu bir taşıt diye kodlanmış. Araba neden var? demiyoruz, DSM de böyle çalışıyor.
Ama bunun dezavantajı da tam burda zaten. Derinliği kaybediyoruz. Bu adam depresyonda, tamam, ama neden depresyonda? Travma? Genetik? Yoksulluk? Yalnızlık?
Çünkü:
- kategoriler, semptom kriterleri keskin çizgilerle belirtilmiş gibi görünse de, gerçek hayatta bozukluklar birbirine girer, keskin çizgiler bulanıklaşır.
- kültürel farklılıkları, toplumların dayattığı normal-anormal tanımlarını sorgulamadan içselleştirir. (kültürel normların patolojiye karışması: DSM’in eski versiyonlarında eşcinsellik bozukluk olarak geçiyordu mesela)
- etiketleme riski var. Kişi, aldığı tanıya “dönüşebilir”. “Ben çok depresifim yaa..” derken, kendini o kalıba hapseder.
Yani: bu mükemmel bir sistem değil. Ama, şu ana kadar bulduğumuz en işlevsel çözüm. Bu, bilimin ilerleyişinin de bir örneği aslında; kusursuzu beklemek yerine, elindekinin en iyisi ile devam etmek.
Bir tanı almak bazen toplumsal bir dezavantaj da getiriyor. Şizofreni ya da madde bağımlılığı gibi damgalayıcı tanılar, kişiyi zora sokabiliyor. Bunların bazen toplumdan dışlanma/yaftalanma gibi sonuçları olabilirken, bazen de direkt somut sonuçları olabiliyor (örnek: hayat sigortasına kabul edilmemek). Buna da damgalanma/etiketlenme diyoruz. Yani teşhis, bazen tedaviden önce gelen bir ceza olabiliyor.
Karmaşa maalesef burda da bitmiyor.. Daha “normal/anormal”, “ruhsal bozukluk/hastalık” terimleri, farklı yerlerde farklı isimlerle dolaşıyor.
**Şimdi burda durup şunu sormak lazım: tüm bu eleştiriler haksız mı?” Hayır.
Bakış açısına, uygulama alanına, tarihsel bağlama göre her birinin bir haklılık payı var. Ama… Ve bu “ama” çok önemli.. Şu ana kadar, ruhsal bozuklukların özünü daha tatmin edici şekilde yakalayan başka yaklaşım ya da model ortaya konmuş değil. Eleştirmek kolay, daha iyisini bulmak zor. Şimdilik.
DSM-5 bu yüzden sadece kategorik yaklaşımla yetinmeyip, boyutsal ve bozukluklar-arası ve gelişimsel yönleri de daha güçlü şekilde hesaba katmayı hedef koymuş.
Aslında idealize edilen: mevcut nozolojik1 bilgiye dayanarak, ruhsal bozuklukların yepyeni bir meta-yapısını inşa etmek, yani “doğayı eklem yerlerinden ayırmak” gibi bir metafor bile kullanılmış bu hedef için (Andrews ve ark. 2009; Regier ve ark. 2009). Ama veriler yetersiz ve bulgular tutarsız olduğu için bu vizyon hayata geçirilemedi.
Peki DSM-5’te ne değişti?
Tüm bu eleştirilere karşı DSM ne yaptı? Önceki versiyonları gibi, DSM-5 de ICD-11’e yol gösteren bir pusula olarak konumlandırıldı. Hedefi net: klinik kullanışlılığı, tanı güvenilirliğini ve geçerliliğini artırmak.
En sert değişim ise çok eksenli yapının tamamen terk edilmesi oldu.
Çok eksenli yapı da nedir?
Şöyle ki, eski sistemde tanı koymak için beş ayrı eksen vardı. Bunlarla bir hastayı beş farklı açıdan değerlendirmek amaçlanıyordu:
- Eksen 1: Klinik bozukluklar (yani asıl “hastalık” denen şey; depresyon, anksiyete, şizofreni gibi)
- Eksen 2: Kişilik bozuklukları ve zeka geriliği (yani kalıcı ve uzun süreli örüntüler)
- Eksen 3: Bedensel tıbbi durumlar (diyabet, kalp hastalığı, tiroid sorunları gibi)
- Eksen 4: Psikososyal ve çevresel sorunlar (işsizlik, boşanma, evsizlik, travma gibi)
- Eksen 5: Genel işlevsellik düzeyi (kişinin hayatını ne kadar “sürdürebildiğini” 0-100 arası bir puanla belirlemek)
Yani hasta portresi aşağı yukarı şöyle oluyordu: ” Eksen 1: Majör depresif bozukluk. Eksen 2: Yok. Eksen 3: Hipertansiyon. Eksen 4: İş kaybı. Eksen 5: 55/100 ” Beş katmanlı bir profil.
Bu sistem aslında iyi ilerliyordu, mantığı güzeldi; “insan tek boyutlu değil, bütüncül bakılmalı” deniyordu. Ama: Bir insanı sadece “depresyon” diye etiketlemek, aynı zamanda tüm bağlamı gösterme çabasıydı. Pratikte bu kaos yarattı; klinisyenler eksenler arasındaki bağlantıları kurmakta zorlandı, zaman tüketti, güvenilirlik düştü.
Özellikle Eksen 1 ile Eksen 2 arasındaki ayrım yapaydı: kişilik bozukluklarının, “gerçek” klinik bozukluklardan (depresyon, anksiyete vb.) temelde bambaşka bir kategori olduğu varsayılmıştı.
“Gerçek” bozukluklar genelde epizodik2 kabul edilirdi. Yani: gelir, bi süre kalır, sonra iyileşir ya da kronikleşir.
Fakat araştırmalar ilerledikçe, bu ayrımın bilimsel bi temeli olmadığı ortaya çıktı.. Kişilik bozuklukları da “gerçek” bozukluklar gibi aynı mantıkla işliyordu. Mesela: Borderline kişilik bozukluğu ile depresyon, sık sık iç içe geçiyordu.
Borderline kişilik bozukluğu olan birini düşündüğümüzde; bu kişi, duygusal dalgalanmalar ve terk edilme korkusu yaşar. Kimlik duygusu zayıftır, öfke patlamaları ve kendine zarar verme davranışları sergiler.
Aynı zamanda, borderline hastalarının çok büyük bir kısmı aynı zamanda majör depresyon da yaşar. Bu da öyle bi kaç günlük bi durum değildir. Bazen haftalar, aylar süren, intihar düşünceleriyle bezenmiş, işlevsizleştirici bir depresyondur.
Yani: örnek olarak kullandığımız borderline ile depresyonun bu kadar sık birlikte görülmesi, onları ayrı eksenlere koymak için gerçekten yapay ve keyfi sebepler bütünü oluşturdu. Hasta depresyonda olduğu için anti-depresan dayarsın, ama borderline’ın duygusal dengesizliği ilaçla düzelmez, terapi gerektirir. Ya da depresyon tedavi edilir, tamam. Ama bu sefer borderline daha da görünür hale gelir, çünkü asıl yapısal sorun zaten oradadır.
İnsan varlığı o kadar karmaşık ki, onu “geçici epizod” ve “kalıcı kişilik” diye iki ayrı kutuya koymak gerçeği yansıtmıyor. *Depresyon eğer borderline zemininde gelişirse, sadece bir epizod olarak kalmıyor, kişiliğin bir ifadesi oluyor.
DSM-5, bu yapay ayrımı kaldırarak aslında yanıldığını itiraf etmiş oldu. “Biz yanıldık… Aslında bu iki eksen zaten tek bir düzlemde, yan yana duruyor..muş..”
Ama tabi bu itiraftan önce yıllarca bu sistemle idare edildi ve milyonlarca kişi, bu yapay ayrımların gölgesinde tanı ve tedavi aldı.
Eksenler kalkınca, bozuklukların nasıl sıralanacağına dair yeni bir sistem, yeni bir mantık bulunması gerekiyordu.
Eski sistemdeki sıralama biraz rastgeleydi.
Yeni sistemde ise bozukluklar, insanın yaşam çizgisini takip ediyor. Önce hayatın en erken döneminde ortaya çıkan bozukluklar (nöro-gelişimsel, yani; DEHB, otizm gibi çocuklukta beliren şeyler), sonrasında da tipik olarak ergenlik sonu/yetişkinlik başında ortaya çıkanlar (şizofreni, bipolar bozukluk), en sona da birincil bir bozukluk olmayıp tedavinin bir yan etkisi olanlar (ilaca bağlı hareket bozuklukları) yerleştirildi.
Yani bir “film şeridi” gibi, baştan sona. Hayatın kendi ritmi içinde ilerliyor. Bozukluklar, insan gelişiminin farklı evrelerinde farklı şekillerde ortaya çıkıyor. Yani: bir çocukta otizm neyse, bir gencin şizofrenisi başka, bir yaşlının demansı apayrı bi şey. Bunları aynı düzleme koyup, hayatın akışına göre sıralamak, hem tanıyı hem de anlamayı kolaylaştırıyor.