Klinik psikoloji sadece “insan nasıl davranır” diye merak etmez; “bu davranış bozulduğunda ve acı verdiğinde ne yapılır?” sorusunun teorik ve eylemsel kavşağıdır.
İçindekiler
- 1. Klinik Psikoloji ve Psikoterapi: Tanım, Ayrım ve Kapsam
- 2. Tanı Sınıflandırma Sistemleri ve Kesişim Alanları
- 3. Ruhsal Bozukluk Nedir? Konstrüktler ve Zihin-Beden İkiliği
- 4. Betimleyici Yaklaşım: Avantajlar ve Etiketleme Riski
- 5. Çok Eksenli Yapıdan Yaşam Çizgisine (DSM-IV’ten DSM-5’e)
- 6. Çok Katmanlı Bakış ve Vaka Örnekleri
1. Klinik Psikoloji ve Psikoterapi: Tanım, Ayrım ve Kapsam
Klinik Psikoloji Nedir?
Psikolojiyi büyük bir ağaç gibi düşünebiliriz. Davranışları, duyguları, düşünceleri inceleyen bir sürü dalı var.
Mesela:
- Sosyal psikoloji: İnsanın diğerlerinin varlığında nasıl davranıp düşündüğünü…
- Bilişsel psikoloji: Zihnin ham bilgiyi nasıl işlediğini…
- Gelişim psikolojisi: Zaman içindeki değişimi… inceler.
Klinik Psikoloji ise bu dallardan biri ama farkı şu: Sadece “insan nasıl davranır” diye merak etmiyor, “bu davranış bozulduğunda ne yapılır?” sorusuna da cevap arıyor. Diğerleri betimlerken, klinik müdahale etme amacı taşır. Yani teori + müdahale.
Yeni paradigmaların ve yöntemlerin sonucunda, klinik psikoloji son 100 yılda ciddi gelişmeler ve farklılaşmalar yaşadı.
Artık beynin hangi bölgesinin hangi bozuklukla ilişkili olduğu, görüntüleme teknikleriyle takip edilebiliyor. Bu da klinik psikolojinin çalışma şeklini kökten değiştirdi. Son 15-20 yılda nörobilimsel gözlemlerin ve yöntemlerin gelişmesiyle, alan köklü bir dönüşüme girdi (Holmes ve ark. 2018).
2000 yılında bi şey oldu: “Klinik Psikoloji” isminin yanına bir çok yerde “…ve Psikoterapi” eklendi.
Klinik Psikoloji ve Psikoterapi
Böyle bakınca baya sıradan bir bürokratik değişiklik gibi görünüyor. Ama aslında bu bir isim değişikliği ya da bürokratik edit değil. Bu bir iddia.
Slogan
Bir meydan okuma adeta… “Biz gözlemci değiliz artık, müdahalenin ta kendisiyiz!” demenin cool ve resmî yolu.
Burdaki “tuzak” şu: Psikoterapi, klinik psikolojinin tamamı değil. Sadece bir parçası; bilimsel psikolojinin tüm birikimine dayanarak, gerçek bir bozukluktan muzdarip insanlara tedavi sunan parça.
Yani:
- Her klinik psikolog psikoterapist değil.
- Her psikoterapist de klinik psikolog değil.
Yani özetle: Psikoterapi, klinik psikolojinin elinde tuttuğu bir alet. Alet eli kapsamıyor. Peki bu aletin tanımı ne? Baumann’la Perrez (2005) kafayı buna yormuş. Ortaya bir çerçeve atmışlar:
- Neden oluyor (etiyoloji1)
- Nasıl sınıflandırılıyor (tanı ve operasyonel tanımlama2)
- Nasıl durduruluyor (önleme, terapi, rehabilitasyon)
- Ne kadar yaygın ve sağlık sistemi buna nasıl cevap veriyor (prevalans ve insidans3, epidemiyoloji, değerlendirme)
Bu dördü bir araya gelmeden disiplin topallıyor, eksik kalıyor.
Ve klinik psikoloji yalnız değil! Psikiyatriyle, sosyolojiyle, genetikle, psikofarmakolojiyle, nörolojiyle kol kola, omuz omuza adeta. Tek başına nemrut bir ada değil, tam bir kavşak, trafik her yöne.
Strotzka 1969’da psikoterapiyi bütün ekolleri kapsayan tek bir tanımla çerçevelemeye kalkmış. Öyle sağlam bi tanım olmuş ki bu, 1991’de Almanya’nın federal hükümeti için hazırlanan bir araştırma raporunun temeli olmuş, o da 1998’de yürürlüğe giren Psikoterapistler Yasası’nın temelini oluşturmuş. Bir tanım 29 yıl sonra yasalaşmış yani.
Ve bu tanım başından beri tek bi şeyi bağırıyor: Psikoterapi ile klinik psikoloji aynı şey değil! Büyük resmin küçük ama can alıcı bir parçası. Bütünün kendisi değil.
2020 Eylül’ünden beri aynı tartışma yeniden alevlenmiş durumda. Bu sefer de eğitim müfredatı üzerinden: Yeni müfredat, klinik ve psikoterapi derslerini körüklerken, temel bilim derslerini (yöntem, istatistik, metodoloji) kenara mı itiyor?
Hatta yoksa ironik bir şekilde, psikoterapinin anası konumundaki klinik psikoloji gölgede mi kalıyor? Acaba nasıl terapi yapılacağı öğreniliyor ama neden işe yaradığını bilimsel olarak pek de kavranmadan mı mezun olunuyor?
Psikoloji biliminin bütünlüğü belki de tehlikede olan; sosyal, bilişsel, gelişim, klinik bakış açılarının hepsini tek çatı altında tutarken, bu kırılgan birlikteliğin çatlaklarının arasında parçalanma tehlikesi.
Tamam. Tanımların bir kısmını masaya koyduk. Şimdi bu bilimin gerçekte nasıl bölündüğüne bakalım.
2. Tanı Sınıflandırma Sistemleri ve Kesişim Alanları
Baumann ve Perrez şöyle bir mantık kurmuşlar: Bozukluklar-arası ortak yönler ile bozukluğa-özgü yönler birbirinden ayrılıyor. Bu mantıkta, bozukluklara özgü düzeyde, işlevler ve işlev örüntüleri ele alınıyor. Ve bu hep çift taraflı bir mercek: içsel (intra) ve kişilerarası (inter) perspektif.
Bozulmuş işlevler dediğimizde, genel psikolojiden, biyopsikolojiden ve nöropsikolojiden aşina olduğumuz temel süreçlere gönderme yaparız: algı, öğrenme, düşünme… Bunlar bozulduğunda devreye klinik psikoloji giriyor.
“Bozulmuş işlev örüntüleri”ne dar anlamda “ruhsal bozukluk” diyoruz. Burda klinik psikoloji yalnız çalışmıyor. Tanı sınıflandırma sistemlerine yaslanıyor. Bunlar tıbbın, psikiyatrinin ve diğer sağlık mesleklerinin de paylaştığı sistemler.
DSM-5 ve ICD-10 (Psikiyatrik Nosoloji4 Sistemleri)
Arşiv: Emil Kraepelin — Modern psikiyatrik tanı ve nosoloji sistemlerinin (DSM ve ICD) sınıflandırma mantığını kuran öncü psikiyatrist.
Bozuklukları tanımlamak için kullanılan iki resmi “kural kitabı”. ICD dünya çapında geçerli, hastaneler ve sigortalar onu kullanmak zorunda. DSM ise araştırma ve eğitimde olmazsa olmaz.
Mesela, ICD-10’un V (F) bölümünde kodlanmış tanı kurallarının zayıf yanları olsa da, dünya genelinde tüm sağlık sistemleri ve meslekleri için bağlayıcıdır.
İşin aslı: Klinik psikoloji ve psikoterapide, aynı psikiyatride olduğu gibi, gözümüz asıl DSM-5’te. ICD-10 ile uyumludur evet, ama her bir bozukluk kategorisi için kuralları çok daha spesifik, çok daha ayrıntılı bi şekilde tanımlar. Ayrıca tıp dışı bilimler için de daha güvenilir uygulanabiliyor.
Aslında klinik psikoloji neredeyse hayatın her kırılma noktasına dokunuyor; DSM ve ICD’nin ruhsal bozukluk tanımlarıyla sınırlı kalmıyor. Çünkü, sadece “hastalık” denen o dar kategoriyle yetinmez; insanın ve kurumların başına gelebilecek tüm bozulmuş işlev, davranış ve gelişim örüntülerini kendine mesele edinir.
Yani: İş yerinde çöken sistemler, aile içinde kilitlenen ilişkiler, örgütsel yapılardaki aksaklıklar; hepsi klinik psikolojinin ilgi alanına dahildir.
Bu geniş ilgi alanı, kaçınılmaz olarak psikolojinin diğer alt dallarıyla ve tıbbın birçok dalıyla devasa kesişim bölgeleri oluşturur.
Psikolojinin Diğer Dallarıyla Kesişimler:
- Okul psikolojisi: Öğrenme güçlükleri, zorbalık, sınıf ortamının tasarımı.
- Endüstri-örgüt psikolojisi ve iş sağlığı: Liderlik davranışı, iş ile özel hayatın iç içe geçmesi.
- Sağlık psikolojisi: Sigara, obezite, hareketsizlik gibi modern dünyanın sinsi salgınları; nasıl olur da bu kadar yaygınlaşır?
- Gelişim psikolojisi: İnsan yaşam boyunca nasıl değişir, gelişim bozuklukları ve gecikmeleri.
Tıbbın Dallarıyla Kesişimler:
- Çocuk ve ergen psikiyatrisi: Çocukluk ve ergenlik dönemine özgü ruhsal bozukluklar.
- Yetişkin psikiyatrisi: Ağır ruhsal ve psikiyatrik durumların akut tedavisi ve tekrar (nüks) önleme.
- Nöroloji: Felç sonrası yitip gitmiş algı ve hareket yetilerini yeniden inşa etme çabası.
- Davranışsal tıp: Psikolojik faktörlerin kalp hastalıkları gibi bedensel rahatsızlıklarla nasıl iç içe geçtiği.
- Ortopedi: Kronik kas/kemik ağrılarının döngüsünü kırmak.
Mesela sigarayı ele alalım. Aynı “sigara” örneği hem sağlık psikolojisinde, hem de davranışsal tıpta çıkıyor. Çünkü aynı durum iki farklı disiplinin perspektifinden inceleniyor: biri toplum sağlığı açısından, biri kalp hastalığı riski açısından. Klinik psikoloji ikisinin tam kesiştiği yerde, ortasında duruyor.
Peki bu kesişimler tesadüf mü? Hayır. Burda klinik psikolojinin en temel özelliklerinden birine geliyoruz: Disiplinlerarası bir temel yönelim taşıması. Bu klinik psikolojinin en belirleyici özelliği belki de.
Hem bu kadar konu varken hem de alan bu kadar katmanlıyken, diğer disiplinlerle sıkı fıkı olmaması garip olurdu zaten. Amaç bozulmuş ruhsal işlevleri ve bozukluk örüntülerini daha iyi ve derinlemesine anlamaktır. Bu yüzden, başka alanların modellerinden, paradigmalarından, yöntemlerinden ve tekniklerinden beslenir. Bu da nihayetinde daha isabetli teşhislere ve daha etkili müdahale yollarına ulaştırmaktadır.
Bu yakın temas, uzmanlaşmanın da temelini oluşturuyor. Belli yöntemlerle ya da belli hasta gruplarına optimize olmuş çalışma alanları doğuyor böylece.
Ancak bu yakın temasın bir bedeli de var… İsim kalabalığı. Terminolojik çeşitlilik neredeyse kaosa dönüşüyor. Alanların sınırları birbirine o kadar karışır ki, artık net ayrımlar yapmak neredeyse imkansız hale geliyor. Psikoloji içinde bile: Davranışsal tıp, sağlık psikolojisi, klinik psikoloji, tıbbi psikoloji.. Hepsi hem kulağa aynı şey gibi geliyor, hem değil gibi.
Klinik Psikolojinin Komşuları
| Alan | Ne İş Yapar? |
|---|---|
| Davranışsal Tıp | Davranış bilimini biyotıpla birleştiren alan. |
| Sağlık Psikolojisi | Sağlığı korumak, hastalığı önlemek, riski azaltmak. |
| Klinik Nöropsikoloji | Beyin hasarının deneyim ve davranışa etkisi. |
| Psikanaliz | Freud’un kavramlarına dayanan psikoterapi ekolü. |
| Psikopatoloji | Anormal deneyim, patofizyoloji5 ve davranışsal sapmaları tanımlama öğretisi. |
| Biyolojik Psikiyatri | Bozuklukları nörobiyolojik yöntemlerle araştırma ve tedavi. |
| Psikofarmakoloji | İlaçların ruhsal süreçler üzerindeki etkisi. |
| Sosyal Psikiyatri | Hastalığın epidemiyolojik ve sosyolojik boyutları. |
| Adli Psikiyatri | Ruh hastalarını ilgilendiren tüm hukuki soru(n)lar. |
| Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi | Bebeklikten ergenliğe ruhsal bozukluklar. |
| Psikosomatik Tıp | Ruhsal kökenli, bedensel görünen hastalıklar. |
| Nöroloji | Sinir sisteminin organik hastalıkları. |
3. Ruhsal Bozukluk Nedir? Konstrüktler ve Zihin-Beden İkiliği
Peki nedir bu ruhsal bozukluklar?! Bunun cevabı keşke istediğimiz kadar sağlam olsa. Ruhsal bozukluklar bilim açısından net tanımlanmış sabit varlıklar değiller.. Öyle doğada keşfedilmeyi bekleyen katı gerçekler değiller.. Bilimin mevcut seviyesine göre, belli bi süre için üzerinde mutabıklaşılan, işe yarayan konstrüktler. Sabit değişmez gerçeklikten ziyade, geçici uzlaşılar.
Bu da ne demektir? Yeni bilimsel bulgular ışığında, bu tanımlar ve hatta tüm sınıflandırma sistemi değişebilir. Zaten değişebilmelidir. Net örnek: 1980. O zamana kadar kullanılan “anksiyete nevrozu” tanısı rafa kaldırıldı. Yerine, daha güvenilir ve geçerli iki tanı geldi: Panik Bozukluk ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu. Update gibi yani. Böyle updateler yaklaşık bi 10 yılda bir yapılıyor.
Tanılar Geçici Konstrüktlerdir
Ruhsal bozuklukların tanıları, o anki bilimsel seviyeye göre belirlenmiş geçici yapılar olarak görülmelidir.
Peki… “Ruhsal bozukluk” neye denir? Bu şemsiyenin altına ne giriyor? Şizofreni, DEHB ve alkolizm gibi şeyler elbette. Ama aynı zamanda: Somatik hastalıklardaki ruhsal bozukluk durumları, çocukluk çağının çeşitli davranış bozuklukları, kişilik bozuklukları da bu çatının altında toplanır.
“Ruhsal bozukluk” terimi, 1980’den beri DSM-3 ile hayatımıza girmiştir. Daha önceleri kullanılan “psikiyatrik bozukluk/hastalık” tanımlarından daha geniş ve nötr bir alanı tutar.
Tartışma Malzemesi
“Ruhsal” ile “bedensel” bozukluk arasındaki ayrım, ruh-beden ikiliğinin bir kalıntısı mı? Ayrımı nasıl ve neden yapıyoruz? Zihin, beyni etkileyebilir mi yoksa sadece beyin zihni mi etkiler?
Tarihsel Vaka: 1848’de prefrontal korteksinden demir çubuk geçen Phineas Gage — Zihin, kişilik ve organik beyin hasarı arasındaki doğrudan ilişkinin ilk büyük kanıtı.
- Churchland tarafı (tek yönlü): Bu tarafa göre neden-sonuç ilişkisi tek yönlü işliyor:
beyin -> zihin. Yani düşündüğün, hissettiğin her şey beyninde olup biten kimyasal/elektriksel sürecin bir sonucu. Zihin, beynin ürettiği bir “görüntü”. Şöyle düşünebiliriz: Bir filmi izlerken, film seni ağlatabilir ama sen filmi değiştiremezsin. Sadece izleyip ağlarsın. - Popper-Eccles tarafı (çift yönlü): Bunlar da diyor ki: “Tamam, beyin zihni etkiler, ama zihin de kendi başına bir gerçeklik; o da beyne sinyaller gönderir, etkileşim çift taraflıdır.” Yani: Beyin ile zihin birbirine karışıyor.
Zihin-Beden İlişkisinde İki Temel Paradigma
Ruhsal bozukluklar sadece ‘bozuk bir beyin kimyası’ mıdır yoksa zihinsel deneyim beynin biyolojisini bizzat dönüştürebilir mi sorusunun iki dev felsefi cevabını karşılaştırır.
Popper, K. R., & Eccles, J. C. (1977). The self and its brain. Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-642-61891-8
Araştırmalar, ruhsal bozukluklarda çokça “bedensel”, bedensel bozukluklarda da “ruhsal” sebep olduğunu gösteriyor. Klinik epistemoloji6 açısından zihin ile beyin arasındaki bu ayrım felsefi ve ampirik olarak tartışmalıdır. Belki de sorun terminolojiktir ve bunla ilgili henüz tatmin edici bir çözüm bulunmuş değil.
Ruhsal bozuklukların görünüm biçimlerini, teşhis yöntemleri ve sınıflandırmaları hakkında sağlam bilgi sahibi olmak, hemen hemen tüm psikolojik uygulama alanları için olmazsa olmaz (Conditio sine qua non).
Bu sebeple; “ruhsal bozuklukları bilmek klinikçilerin işi aga” düşüncesi yaygın ama yanlış. İş yerinde, danışmanlık merkezinde, okul psikolojisi alanında çalışanlardan da genel olarak ruhsal bozuklukları tanıyabilmeleri bekleniyor. En azından tanıyabilmek. Burda kastedilen şey, kesin bir teşhis konup tedavi planı oluşturmak anlamına gelmiyor; mesele, genel olarak bir ruhsal bozukluğun varlığını sezip, kişiyi daha ileri, daha ayrıntılı bir incelemeye yönlendirebilmektir. Yani; kapıyı aralamak beklenir en azından, içeri girilmesi değil.
Ruhsal Bozukluklar Nasıl Tanımlanıyor?
Hayatta hepimiz farklıyız. Herkesin bu akışın içinde; krizlerle, yüklerle başa çıkma kapasitesi farklı. Kimisi bardağın taşmasına ramak kalana kadar yürümeye devam edebilir, kimisi ise daha ilk damlada diz çökebilir. Üstelik, kişinin kendi kapasitesi de yaşam boyunca evrelere göre değişiyor. Ergenlikte kolay/zor gelen bir şey, otuzlarında farklı.
Hayatın değişen taleplerine ayak uydurabilen, temel işlevleri yerine getirebilenlere genelde “psikolojik olarak sağlıklı” diyoruz.
Ama işler çığrından çıktığında, davranış ve ruhsal sorunlar çekilmez hale gelip, evde, okulda, işte o basit ama hayati işlevleri sekteye uğrattığında; ya da kişi toplumun/kendi normlarının veya kişisel hedeflerinin gerisinde kaldığında, üstüne üstlük bir de üstüne “acı çekmesi” eklenince, bu artık bir “ruhsal bozukluktur”.
Bunun üzerine en çok uzlaşılan tanım DSM üzerinden yapılmıştır:
DSM Tanımı
Ruhsal bozukluk bir kişide görülen, klinik olarak anlamlı bir davranışsal ya da ruhsal sendrom ya da örüntüdür. Çoğu zaman komorbidite7 göstererek diğer tablolarla iç içe geçer.
Bu sendrom ya da örüntü, sadece bir olaya karşı anlaşılabilir ve kültürel olarak kabul gören bir tepki olmamalı. (Örnek: sevilen birinin ölümü sonrası yaşanan normal bir yas.) Ayrıca: Toplumun normlarından sapma (siyasi, dini, cinsel) veya bireyin toplumla çatışması tek başına bir bozukluk sayılmaz.
Ruhsal Belirti Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı Karar Matrisi
Her duygusal acının veya toplumsal uyumsuzluğun bir bozukluk olmadığını; tanı koyabilmek için kültürel bağlam, işlev kaybı ve içsel mekanizma yetersizliğinin adım adım filtrelenmesi gerektiğini ortaya koyar.
Wakefield, J. C. (1992). The concept of mental disorder: On the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47(3), 373–388. https://doi.org/10.1037/0003-066X.47.3.373
Yani; ruhsal bozukluk, sadece “ruhsal” süreçler değil, insan davranışının bütününe, sosyokültürel bağlama ve biyolojik boyuta uzanan çok sayıda gösterge, süreç ve etkileşimi kapsıyor.
4. Betimleyici Yaklaşım: Avantajlar ve Etiketleme Riski
Anlaşılacağı üzere, bu yaklaşım betimleyici. Yani durumu tarif ediyor. “Neden?” sorusuna pek girmiyor.
Böyle olmasının bir avantajı güvenilirliği artırır ve iletişimini kolaylaştırır. Ancak her tanı etiketi beraberinde iatrojenik damgalama8 ve klinisyenin hatalı yönlendirmesi durumunda iatrojenik hasar9 riskini de getirir. Yani: DSM, “bu adam niye depresyonda yahu?” diye sormuyor. Sadece “bu adamda şu belirtiler var mı? kaç tanesi? ne zamandır?” diye soruyor. Böylece farklı klinisyenler aynı hastaya baktıklarında aynı tanıya varma olasılıkları artar. Çünkü kriterler net, gözlemlenebilir ve yoruma açık değil. “Hastada şu semptom var mı yok mu hocam?” gibi somut sorular.
İletişim de buna bağlı olarak kolaylaşıyor. Bir psikolog Zürih’te, diğeri de Lahor’da aynı “şizofreni” tanısı koyduğunda, ikisinin de aynı şeyden bahsediyor olması. Çünkü tanı, hangi teoriye yakın oldukları ile değil, gözlemlenebilir bir kriter/semptom listesine dayanır.
Ortak bir “dil”, farklı ekollerden insanların aynı rahatsızlıktan bahsedebilmesini sağlıyor.
Örneğin, “araba” kelimesi. Sen de ben de “araba” kelimesini kullanırken aynı şeyi anlıyoruz. “Araba” tekerlekli, motorlu bir taşıt diye kodlanmış. Araba neden var? demiyoruz, DSM de böyle çalışıyor.
Ama bunun dezavantajı da tam burda zaten. Derinliği kaybediyoruz. Bu adam depresyonda, tamam, ama neden depresyonda? Travma? Genetik? Yokluk/Yoksulluk? Yalnızlık?
Çünkü:
- Kategoriler, semptom kriterleri keskin çizgilerle belirtilmiş gibi görünse de, gerçek hayatta bozukluklar birbirine girer, keskin çizgiler bulanıklaşır.
- Kültürel farklılıkları, toplumların dayattığı normal-anormal tanımlarını sorgulamadan içselleştirir. (Kültürel normların patolojiye karışması: DSM’in eski versiyonlarında eşcinsellik bozukluk olarak geçiyordu mesela)
- Etiketleme riski var. Kişi, aldığı tanıya “dönüşebilir”. “Ben çok depresifim yaa..” derken, kendini o kalıba hapseder.
Yani: Bu mükemmel bir sistem değil. Ama, şu ana kadar bulduğumuz en işlevsel çözüm. Bu, bilimin ilerleyişinin de bir örneği aslında; kusursuzu beklemek yerine, elindekinin en iyisi ile devam etmek.
Bir tanı almak bazen toplumsal bir dezavantaj da getiriyor. Şizofreni ya da madde bağımlılığı gibi damgalayıcı tanılar, kişiyi zora sokabiliyor. Bunların bazen toplumdan dışlanma/yaftalanma gibi sonuçları olabilirken, bazen de direkt somut sonuçları olabiliyor (örnek: hayat sigortasına kabul edilmemek). Buna da damgalanma/etiketlenme diyoruz. Yani teşhis, bazen tedaviden önce gelen bir ceza olabiliyor.
Teşhis Etiketi ve Öz-Kehanet Kısırdöngüsü
Tanı koymanın iletişimi kolaylaştıran faydasının yanında, bazen kişiyi ‘aldığı tanıya dönüştüren’ ve tedaviden önce gelen bir cezaya dönüşebilen etiketleme döngüsünü resmeder.
Link, B. G., & Phelan, J. C. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27(1), 363–385. https://doi.org/10.1146/annurev.soc.27.1.363
Karmaşa maalesef burda da bitmiyor.. Daha “normal/anormal”, “ruhsal bozukluk/hastalık” terimleri, farklı yerlerde farklı isimlerle dolaşıyor.
Şimdi burda durup şunu sormak lazım: Tüm bu eleştiriler haksız mı? Hayır. Bakış açısına, uygulama alanına, tarihsel bağlama göre her birinin bir haklılık payı var.
Ama… Ve bu “ama” çok önemli.. Şu ana kadar, ruhsal bozuklukların özünü daha tatmin edici şekilde yakalayan başka yaklaşım ya da model ortaya konmuş değil. Eleştirmek kolay, daha iyisini bulmak zor. Şimdilik.
DSM-5 bu yüzden sadece kategorik yaklaşımla yetinmeyip, boyutsal spektrumları, gelişimsel yönleri ve sosyodemografik risk gradientini10 daha güçlü şekilde hesaba katmayı hedef koymuş. Aslında idealize edilen: Mevcut nozolojik bilgiye dayanarak, ruhsal bozuklukların yepyeni bir meta-yapısını inşa etmek, yani “doğayı eklem yerlerinden ayırmak” gibi bir metafor bile kullanılmış bu hedef için (Andrews ve ark. 2009; Regier ve ark. 2009). Ama veriler yetersiz ve bulgular tutarsız olduğu için bu vizyon hayata geçirilemedi.
5. Çok Eksenli Yapıdan Yaşam Çizgisine (DSM-IV’ten DSM-5’e)
Peki DSM-5’te ne değişti? Tüm bu eleştirilere karşı DSM ne yaptı? Önceki versiyonları gibi, DSM-5 de ICD-11’e yol gösteren bir pusula olarak konumlandırıldı. Hedefi net: Klinik kullanışlılığı, tanı güvenilirliğini ve prognostik geçerliliği11 artırmak.
En sert değişim ise çok eksenli yapının tamamen terk edilmesi oldu.
Çok Eksenli Yapı da Nedir?
Eski sistemde tanı koymak için beş ayrı eksen vardı. Bunlarla bir hastayı beş farklı açıdan değerlendirmek amaçlanıyordu:
- Eksen 1: Klinik bozukluklar (yani asıl “hastalık” denen şey; depresyon, anksiyete, şizofreni gibi)
- Eksen 2: Kişilik bozuklukları ve zeka geriliği (yani kalıcı ve uzun süreli örüntüler)
- Eksen 3: Bedensel tıbbi durumlar (diyabet, kalp hastalığı, tiroid sorunları gibi)
- Eksen 4: Psikososyal ve çevresel sorunlar (işsizlik, boşanma, evsizlik, travma gibi)
- Eksen 5: Genel işlevsellik düzeyi (kişinin hayatını ne kadar “sürdürebildiğini” 0-100 arası bir puanla belirlemek)
Eski Sistem Örnek Profili
- Eksen 1: Majör depresif bozukluk
- Eksen 2: Yok
- Eksen 3: Hipertansiyon
- Eksen 4: İş kaybı
- Eksen 5: 55/100
Bu sistem aslında iyi ilerliyordu, mantığı güzeldi; “insan tek boyutlu değil, bütüncül bakılmalı” deniyordu.
Ama: Bir insanı sadece “depresyon” diye etiketlemek yerine tüm bağlamı gösterme çabası, pratikte kaos yarattı; klinisyenler eksenler arasındaki bağlantıları kurmakta zorlandı, zaman tüketti, güvenilirlik düştü.
Özellikle Eksen 1 ile Eksen 2 arasındaki ayrım yapaydı: Kişilik bozukluklarının, “gerçek” klinik bozukluklardan (depresyon, anksiyete vb.) temelde bambaşka bir kategori olduğu varsayılmıştı.
“Gerçek” bozukluklar genelde epizodik kabul edilirdi. Yani: Gelir, bi süre kalır, sonra iyileşir ya da kronikleşir.
Fakat araştırmalar ilerledikçe, bu ayrımın bilimsel bi temeli olmadığı ortaya çıktı.. Kişilik bozuklukları da “gerçek” bozukluklar gibi aynı mantıkla işliyordu. Mesela: Borderline Kişilik Bozukluğu ile majör depresyon, sık sık iç içe geçiyordu.
Borderline kişilik bozukluğu olan birini düşündüğümüzde; bu kişi, duygusal dalgalanmalar ve terk edilme korkusu yaşar. Kimlik duygusu zayıftır, öfke patlamaları ve kendine zarar verme davranışları sergiler. Aynı zamanda, borderline hastalarının çok büyük bir kısmı majör depresyon da yaşar. Bu da öyle bi kaç günlük bi durum değildir. Bazen haftalar, aylar süren, intihar düşünceleriyle bezenmiş, işlevsizleştirici bir depresyondur.
Yani: Örnek olarak kullandığımız borderline ile depresyonun bu kadar sık birlikte görülmesi, onları ayrı eksenlere koymak için gerçekten yapay ve keyfi sebepler bütünü oluşturdu.
Hasta depresyonda olduğu için anti-depresan dayarsın, ama borderline’ın duygusal dengesizliği ilaçla düzelmez, terapi gerektirir. Ya da depresyon tedavi edilir, tamam. Ama bu sefer borderline daha da görünür hale gelir, çünkü asıl yapısal sorun zaten oradadır. İnsan varlığı o kadar karmaşık ki, onu “geçici epizod” ve “kalıcı kişilik” diye iki ayrı kutuya koymak gerçeği yansıtmıyor. Depresyon eğer borderline zemininde gelişirse, sadece bir epizod olarak kalmıyor, kişiliğin bir ifadesi oluyor.
DSM-5, bu yapay ayrımı kaldırarak aslında yanıldığını itiraf etmiş oldu. “Biz yanıldık… Aslında bu iki eksen zaten tek bir düzlemde, yan yana duruyormuş..” Ama tabi bu itiraftan önce yıllarca bu sistemle idare edildi ve milyonlarca kişi, bu yapay ayrımların gölgesinde tanı ve tedavi aldı.
Eksenler kalkınca, bozuklukların nasıl sıralanacağına dair yeni bir sistem, yeni bir mantık bulunması gerekiyordu. Eski sistemdeki sıralama biraz rastgeleydi.
Yeni sistemde ise bozukluklar, insanın yaşam çizgisini takip ediyor:
- Önce hayatın en erken döneminde ortaya çıkan bozukluklar (nöro-gelişimsel, yani; DEHB, otizm gibi çocuklukta beliren şeyler),
- Sonrasında tipik olarak ergenlik sonu/yetişkinlik başında ortaya çıkanlar (şizofreni, bipolar bozukluk),
- En sona da birincil bir bozukluk olmayıp tedavinin bir yan etkisi olanlar (ilaca bağlı hareket bozuklukları) yerleştirildi.
Yani bir “film şeridi” gibi, baştan sona. Hayatın kendi ritmi içinde ilerliyor. Bozukluklar, insan gelişiminin farklı evrelerinde farklı şekillerde ortaya çıkıyor. Yani: Bir çocukta otizm neyse, bir gencin şizofrenisi başka, bir yaşlının demansı apayrı bi şey. Bunları aynı düzleme koyup, hayatın akışına göre sıralamak, hem tanıyı hem de anlamayı kolaylaştırıyor.
Çok Eksenli Yapay Ayrımın Çöküşü ve Yaşam Çizgisi Modeli
DSM-5, Eksen 1 ve Eksen 2 arasındaki yapay ayrımı kaldırarak insan gelişimini bir film şeridi gibi doğumdan yaşlılığa doğru akan yaşam çizgisi sıralamasıyla organize etmiştir.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Bu Durumda Eksenlerin Çöpe Gitmesinden Bahsedebilir miyiz?
Ruhsal bozukluklar, şu an için en iyi şekilde betimsel, çok eksenli bir yaklaşımla tanımlanabilir, şimdilerde kabul gören yaklaşım bu.
Çok eksenli yaklaşım da ne demek? Ruhsal bozukluklara dair çok eksenli sınıflandırma sistemleri, psikolojide yerleşik olan multimodal-multimetodal yaklaşımı yaklaşık olarak hesaba katma girişimidir. Bozulmuş davranışın ortaya çıkış ve gözlemlenme düzlemlerinin karmaşıklığına daha adil davranabilmek için.
Peki bu ne anlama geliyor?
Bir bozukluğun semptomları tek bir düzlemde değil, birden fazla katmanda tarif ediliyor. Yani, bozukluğun sadece semptomlarını farklı seviyelerde betimlemek değil, aynı zamanda kişinin genel bedensel durumunu, psikolojik ve davranışsal özelliklerini, sosyal faktörlerini ve genel işlevsellik düzeyini de resme dahil edilmesi. Yani, insanı sadece etiketiyle değil, bağlamıyla, bedeniyle, çevresiyle bir bütün olarak görmeye çalışmak.
Mesela agorafobisi bulunan bir hasta, aynı zamanda agorafobiyle hiç ilgisi olmayan bedensel bir hastalık da taşıyor olabilir. İkisi bağımsız gibi görünse de, birlikte değerlendirilmelidir.
Ya da yine bu kişinin ailesiyle, işiyle, evi ve finansal durumuyla ilgili değişkenlerin de hesaba katılması gerekiyor ki, değerlendirme daha kapsayıcı ve anlamlı olabilsin. Alakasız görünen şeyler de, rahatsızlığa bütünsel olarak bakıldığında bir çok anlam ifade edici nokta çıkartabilir. Hatta, bunların hiç hesaba katılmamasının neredeyse hiçbir kazancı yok.
Ama bu daha kapsamlı ve çok eksenli yaklaşım bile kusurlu bulunuyor. Neden? İki büyük eksiklik var…
- İşlevsel boyutların ihmal edilmesi: Bir bozukluğun tanımlanırken, onun ne olduğuna odaklanmak ve nasıl işlediğine bakmamak. Kişinin günlük hayatında bu bozukluğun ne anlama geldiğine, hangi durumlarda peydah olduğuna, nasıl değişim gösterdiğine ve ne olunca azalıp/çoğaldığına pek dikkat etmemek…
- Zaman dinamiği: Bir bozukluğun zamanla nasıl değiştiğinin pek de hesaba katılmaması.. Bir insanın dünü ile bugünü farklıdır, yarını da. Ama çok eksenli sistem bu akışı yakalamakta zorlanır.
6. Çok Katmanlı Bakış ve Vaka Örnekleri
Çok katmanlı bakmak ne demek? Daha da iyi anlamak için bir kaç örnek:
Vaka 1: Normal Bir Kriz mi, Yoksa Depresyon mu?
Gerold M., ellisine gelmiş, başarılı bir yönetici.. Para var, ailesi var, sağlığı yerinde, turp gibi… Ama son haftalarda bi şeyler epey ters görünüyor. O neşeli Gerold bey gitti, adeta kara bir bulut geldi onun yerine. İşletmenin sabah saatlerindeki bir seminerinde, ayan beyan bir şekilde zilzurna sarhoş bir konuşma yapınca durum ciddileşti. İçine kapandı, işten de elini eteğini çekti. Arkadaşları ve ailesiyle de görüşmemeye, zaman geçirmemeye başladı. Çalışma odasına kapattı kendini. Orda her gün içmeye başladı. İştahı kapandı, uykusu mahvoldu. Hiçbir şeyden zevk almaz oldu. Giderek hayatın kontrolünü kaybettiğine inandı. Gözleri sık sık evdeki av tüfeğine gitmeye başladı. Ölürse ailesine yeterli maddi güvence bırakıp bırakamayacağını sorguluyordu.
Kriz mi? Depresyon mu? İkisi de mi? Sınır nerde?
Vaka 2: Çocukluktaki Davranış Sorunları
Patrizia, erkek kardeşi doğduğunda 7 yaşındaydı. Kardeşinin doğumundan hemen sonra evde kaos başladı. Ufak şeylere öfke nöbetleri. Evde sürekli bir gerginlik hali.. Öğretmenine karşı son derece asi ve meydan okuyucu bir tavır. Halbuki, kardeşinin doğumundan önce hareketli, aktif ve uyumlu bir çocuktu. Artık en ufak provokasyonda diğer çocuklara saldırmaya başladı. Asıl patlama kardeşi 6 aylıkken yaşandı: bir öfke nöbeti sırasında kardeşini öyle sert itti ki, başı duvara çarptı. Ciddi bi yaralanma olmadı ama annesi Patrizia’ya bir tokat patlattı. Babası çıldırdı, karısına bağırdı “Çocuğa el kaldırma!” diye.
Soru: Bu normal bir kardeş kıskançlığının uyum bozukluğuyla birleşmiş hali mi? Yoksa daha derinde, davranım bozukluğunun habercisi mi? Sınır?
Vaka 3: Psikoz mu Yoksa Başka Bi Şey mi?
Thomas üniversitenin ikinci yılında, kendi kendine konuşmaya başladı.. Ev arkadaşları da onu giderek daha sık kendi kendine mırıldanırken duyuyordu. Thomas, kız arkadaşıyla telefonda konuşurken iş iyice ortaya çıktı: Aslında duyduğunu sandığı seslerle “konuşuyordu.” Sonraki aylarda da kendini iyice ihmal etmeye başladı. Ne duş alıyordu ne de kıyafetlerini değiştiriyordu. Sürekli olarak evdeydi. Bi gece, oda arkadaşını bağırıp çağırarak uyandırdı. Arkadaşının üzerine eğilip vahşi bir şekilde durmaksızın küfürler ediyordu. Arkadaşı, Thomas’ı sakinleştirmeyi başardı ve bir şekilde ikna edip hastanenin acil servisine götürdü.
Bu, psikotik bir vaka mıydı? Yoksa genç bir adamın yoğun stres altında yaşadığı geçici, atipik bir kriz miydi? Sesler gerçek miydi? Bunlar bozukluğun bir parçası mı yoksa bozukluğa tepki mi?
Bu örneklerin hepsi ortak noktası ne? Bir insanın yaşadıklarını normal ve anormal, hasta ve sağlıklı diye ikiye ayırmanın ne kadar zor olduğunu gösteriyor. Her birinde tanı koymak için bi ton veri varken hiçbiri tek başına cevap vermiyor.
Bu üç vaka, tam da multimodal yaklaşımın neden gerekli olduğunu gösteriyor. Çok eksenli sistem, bu hikayeleri kategorilere sığdırmaya çalışıyor. Ama hayat, kategorilerden hep taşıyor.
Sonuç ve Uyarı
Tanı koymadan önce, kişiyi dinle; sadece semptomlarını değil, hikayesini de.
Kaynaklar
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
- Andrews, G., Goldberg, D. P., Krueger, R. F., Carpenter, W. T., Hyman, S. E., Sachdev, P., & Pine, D. S. (2009). Exploring a meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychological Medicine, 39(12), 1993–2000. https://doi.org/10.1017/S0033291709990266
- Baumann, U., & Perrez, M. (2005). Lehrbuch Klinische Psychologie - Psychotherapie (3. Aufl.). Hogrefe.
- Churchland, P. S. (1986). Neurophilosophy: Toward a unified science of the mind-brain. MIT Press. https://doi.org/10.7551/mitpress/4952.001.0001
- Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
- Holmes, E. A., Ghaderi, A., Harmer, C. J., Ramchandani, P. G., Cuijpers, P., Morrison, A. P., … & Craske, M. G. (2018). The Lancet Psychiatry Commission on psychological treatments research in tomorrow’s science. The Lancet Psychiatry, 5(3), 237–286. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30513-8
- Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., … & Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to empirical psychiatric classification. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477. https://doi.org/10.1037/abn0000258
- Link, B. G., & Phelan, J. C. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27(1), 363–385. https://doi.org/10.1146/annurev.soc.27.1.363
- Popper, K. R., & Eccles, J. C. (1977). The self and its brain. Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-642-61891-8
- Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2009). The conceptual development of DSM-V. The American Journal of Psychiatry, 166(6), 645–650. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09020279
- Strotzka, H. (1969). Psychotherapie und soziale Sicherheit. Hans Huber.
- Wakefield, J. C. (1992). The concept of mental disorder: On the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47(3), 373–388. https://doi.org/10.1037/0003-066X.47.3.373
- World Health Organization. (2019). International statistical classification of diseases and related health problems (11th ed.). WHO. https://icd.who.int/
Footnotes
-
Etiyoloji (Etiology): Bir psikopatolojik tablonun ortaya çıkışına zemin hazırlayan genetik, gelişimsel, çevresel ve nörobiyolojik köken faktörleri bütünü. ↩
-
Operasyonel Tanımlama (Operationalization): Soyut klinik yapıların (örn. anhedoni, ajitasyon) gözlemlenebilir, ölçülebilir ve tekrarlanabilir somut tanı kriterlerine (süre, sıklık, şiddet) dökülmesi yöntemi. ↩
-
Prevalans vs. İnsidans (Prevalence & Incidence): Prevalans belirli bir anda popülasyondaki mevcut vaka oranını; insidans ise belirli bir zaman diliminde sıfırdan ortaya çıkan yeni vaka sıklığını gösterir. ↩
-
Nosoloji (Nosology): Hastalıkların ve psikiyatrik tabloların kuramsal temellerine, semptom örüntülerine ve klinik benzerliklerine göre hiyerarşik sınıflandırılması bilimi. ↩
-
Patofizyoloji (Pathophysiology): Bir rahatsızlık sırasında sinir sisteminde, nörotransmitter dengesinde ve organ düzeyinde bozulan fizyolojik işleyiş mekanizmaları. ↩
-
Klinik Epistemoloji (Clinical Epistemology): Ruhsal sağlıkta “normal” ile “anormal” arasındaki sınırın nesnel bir gerçeklik mi yoksa kültürel, tarihsel ve değer yüklü bir uzlaşı mı olduğunu sorgulayan bilgi felsefesi dalı. ↩
-
Komorbidite (Comorbidity): Bir bireyde aynı anda iki veya daha fazla bağımsız psikiyatrik ya da organik tablonun klinik tanı kriterlerini karşılayarak birlikte bulunması durumu. ↩
-
İatrojenik Damgalama (Iatrogenic Stigmatization): Tanı etiketlerinin hastanın kimliğini daraltarak toplumda ve bireyin kendi zihninde ikincil öz-değersizlik ve ayrımcılık üretmesi riski. ↩
-
İatrojenik Hasar (Iatrogenesis): Tıbbi/psikolojik müdahale, yanlış etiketleme veya farmakolojik yan etki sonucu danışanda hekim ya da terapist eliyle üretilen ikincil klinik hasar. ↩
-
Sosyodemografik Risk Gradienti (Social Gradient in Health): Düşük sosyoekonomik statü, yoksulluk ve dışlanmanın psikiyatrik prevalansı ve kırılganlığı katlaması örüntüsü. ↩
-
Prognostik Geçerlilik (Prognostic Validity): Bir klinik tanı kategorisinin, rahatsızlığın gelecekteki doğal seyrini, nüks riskini ve tedaviye vereceği yanıtı doğru öngörebilme gücü. ↩